Formulario de inscripción

Red Latinoamericana de Personas Viviendo con VIH/SIDA – REDLA+

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Código de país

No. de orden

País

 

 

 

 

 

 

Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

 

Datos de la Organización relacionada con VIH/SIDA a la que pertenece

Nombre

Cargo

Dirección (1)

Dirección postal (2)

Teléfono

(                 )

Fax

(                 )

e-mail (1)

 

 

Datos personales

Sexo       

F ( )       M ( )

Fecha de Nacimiento

D ( )   M ( )   A ( )

Años que trabaja en VIH/SIDA

menos de 2 (     )  de 2 a 5 (     )   más de 5 (     )

Dirección particular (3)

Teléfono

(                  )

Fax

(                  )

e-mail (2)

e-mail alternativo (3)

Estudios

Primarios ____

Secundarios ____

Preuniversitario____

Técnico Medio ____

Universitario ____

Otros ____________

Especialidad

 

Especialización

 

 

Idiomas que conoce

Lee

Habla

Escribe

B

R

M

B

R

M

B

R

M

Español

Inglés

Portugués

Otro ____________________

Otro ____________________

¿Es públicamente conocido su estatus de persona viviendo con VIH/SIDA?

Sí (  )      No (  )

Habilidades

Internet ______                                                                  Hablar en público ______

Manejo de grupos ______                                                   Hablar para los medios ______

Consejería ______                                                              Comunicación ______

Capacitación ______                                                          Administración y movilización de recursos _____

Otras: __________________________________________________________________________________   

__________________________________________________________________________________
 

¿Cómo conoció a REDLA+?

¿A qué dirección(es) de correos se le puede enviar información? 1 (   )          2 (   )           3 (   )

¿A qué dirección(es) electrónica(s) se le puede enviar información? 1 (   )     2 (   )           3 (   )

¿Desea que la información le llegue de forma confidencial? Sí _____ No _____

Conozco y acepto los estatutos de la Red Latinoamericana de Personas Viviendo con VIH/SIDA – REDLA+.

Acepto que la información contenida en este formulario sea compartida con la Red Nacional, la Red Regional (REDLA+) y la Red Global.

Fecha: ______________                             Firma: ________________